Atualmente, ter um plano de saúde é mais do que uma comodidade, é uma garantia de acesso à assistência médica. No entanto, muitos segurados se decepcionam ao se deparar com uma negativa do plano de saúde. Assim, em meio à incerteza, surgem questionamentos sobre os direitos do segurado e os recursos legais disponíveis para reverter essa situação.
Ciente desse cenário, nosso escritório presta assessoria jurídica na área de Direito à Saúde. Nossa atuação se volta às ações judiciais que visam reverter a negativa de cobertura do plano de saúde.
Entre as negativas mais comuns estão:
- Tratamento oncológico (quimioterapia oral, imunoterapia, entre outros)
- Terapias medicamentosas de alto custo
- Uso de medicamento Off Label
- Procedimentos cirúrgicos
- Exames complexos
- Home care
- Terapias para pacientes no espectro autista
É claro que estes são apenas alguns exemplos de negativa de custeio pelas operadoras de saúde. Afinal, podem ocorrer situações diversas, que requerem um olhar atento para o direito do segurado. Ao receber uma negativa do plano de saúde para o custeio do tratamento, o beneficiário poderá ingressar com uma ação judicial. Através de uma liminar, o Poder Judiciário poderá determinar ao plano de saúde a liberação do procedimento, exame ou medicamento necessário.
Documentos necessários para ingressar com ação judicial
Se o plano de saúde não cobrir o procedimento ou tratamento necessário, o beneficiário poderá ingressar com ação judicial. Para que isso ocorra, será necessário providenciar alguns documentos importantes. Nesse caso, os principais são o atestado ou relatório médico com a prescrição e a negativa do plano de saúde.
O primeiro deles, o relatório ou atestado médico, é um documento elaborado pelo médico assistente com referência ao CID da patologia. Nesse documento também deve estar prescrito o tratamento ou conduta que o profissional considere adequado ao caso.
Como ter acesso ao documento do plano de saúde que negou o pedido?
O beneficiário tem a opção de entrar em contato com a operadora de saúde por meio de diversos canais. Entre os mais comuns estão WhatsApp, e-mail, telefone ou qualquer outro meio oficial de comunicação. Ao fazer isso, é importante solicitar de forma clara que a empresa formalize a negativa de cobertura do tratamento, medicamento ou exame necessário.
Ou seja, para ingressar com a ação judicial o paciente precisa documentar e comprovar que o pedido foi negado. Portanto, é primordial anotar o número de protocolo, registrar data e hora da conversa, anotar o nome do atendente e, se possível, formalizar a solicitação por e-mail. Para questões judiciais, manter um registro dessas informações é essencial. Afinal, elas ajudam a comprovar que o beneficiário teve, de fato, a recusa do seu direito.
Se você está enfrentando uma situação de negativa do plano de saúde, agende atendimento jurídico com nossa equipe. Analisando seu caso, poderemos buscar a melhor solução jurídica possível.
